中医儿科诊疗思维

第1章 新生儿病证 第2章 肺系病证 第3章 脾系病证 第4章 肾系病证 第5章 心肝病证 第6章 寄生虫病证 第7章 传染病证 第8章 其他病证 第1章 新生儿病证 第一节 胎黄 胎黄与胎禀因素有关，以新生儿皮肤、黏膜、巩膜发黄为特征，故 称“胎黄”，又称“胎疸”。西医学称为新生儿黄疸，包括新生儿生理性黄 疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁淤 积、肝细胞性黄疸等。巢元方在《诸病源候论》中已有胎疸的论述。鲁 伯嗣在《婴童百问》中指出了胎黄有阳黄、阴黄的区别，并用茵陈蒿 汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等方分别治疗。 一、诊疗思维 （一）病因病机分析 新生儿病理性黄疸发生的原因，主要为胎禀湿蕴，病变脏腑在肝、 胆、脾、胃。其发病机制主要为胎中禀受脾胃湿热、寒湿内蕴，或日久 气滞血瘀，以致肝失疏泄，胆汁外溢，形成黄疸。 1．湿热郁蒸孕母内蕴湿热之毒，遗于胎儿，如夏鼎的《幼科铁镜· 辨胎黄》所言：“胎黄，由娠母感受湿热，传于胎儿，故儿生下，面目 通身皆如金黄色。”患儿感受其母湿热邪毒，郁阻于脾胃，熏蒸于肝 胆，气机不畅，肝胆疏泄失常而发生黄疸，其黄疸鲜明如橘皮。热毒炽 盛者，黄疸可迅速加深而易转为变证。 2．寒湿阻滞若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生，或为湿 邪所侵，湿从寒化，可致寒湿阻滞。如叶桂的《临证指南医案·疸》所 言：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾， 浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”寒湿内阻，脾不化湿，外溢皮肤， 黄疸色泽晦暗。 3．气滞血瘀若小儿禀赋异常，脉络阻滞，或湿热、寒湿蕴结日 久，肝经气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。如张璐的《张氏医通·黄 疸》所说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”此因气机 不畅，络脉瘀积，肝胆疏泄失常而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁 下痞块等症。 胎黄重症可产生变证。如湿热化火，邪陷厥阴，可出现神昏、抽搐 的险象，此为胎黄动风证；若正不胜邪，气阳虚衰，可致阳气暴脱，则 成胎黄虚脱证。 （二）诊断思维 1．辨病思维 （1）诊断要点 ①生理性黄疸 a.黄疸出现时间较晚，持续时间较短。一般在生后2～3天（早产儿3 ～4天）出现，4～6天最重，足月儿生后10～14天消退，早产儿可延迟 至3～4周消退。 b.黄疸程度较轻。血清总胆红素足月儿低于 221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿低于257μmol/L（15mg/dl）。以未结 合胆红素为主，结合胆红素低于34μmol/L（2mg/dl）。 c.一般情况良好，不伴有其他临床症状。 d.排除引起病理性黄疸的各种疾病。 ②病理性黄疸 a.黄疸出现过早或过晚，持续时间较......